Приложение 2. Заявление на выдачу разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасного груза

Приложение 2

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги управления

городского хозяйства, транспорта и

строительства администрации города-курорта

Кисловодска "Выдача специального

разрешения на движение по автомобильным

дорогам транспортного средства,

осуществляющего перевозку опасных

грузов в случае, если маршрут

или часть маршрута указанного транспортного

средства проходит по автомобильным

дорогам города-курорта Кисловодска

Ставропольского края, и не проходит

по дорогам федерального, регионального

или межмуниципального значения"

Заявление
на выдачу разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасного груза

Прошу оформить разрешение для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасного груза.

Для оформления разрешения сообщаю(-ем) следующие сведения:

1. Наименование заявителя (фамилия, имя, отчество - для физического лица, в т.ч. индивидуального предпринимателя, паспортные данные; полное наименование и организационная форма - для юридического лица)

______________________________________________________________

2. Местонахождение заявителя (юридический адрес/почтовый адрес)

______________________________________________________________

3. Телефон/факс заявителя:

______________________________________________________________

4. Адрес электронной почты заявителя1:

______________________________________________________________

5. Банковские реквизиты:

Расчетный счет N ____________________________________________

_______________________К/с______________________________

______________________________________________________

_____________________ __________________________

6. Маршрут движения : ________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________.

7. Вид необходимого разрешения:

7.1. разовое на ____ перевозок по маршруту с______________ по______________

7.2. на определенный срок на ________ перевозок по маршруту с_____________ по __________________.

8. Сведения об опасном грузе:

8.1. Наименование и описание опасного груза:

______________________________________________________________

8.2. Класс и номер ООН:

______________________________________________________________

9. Сведения о транспортном средстве: вид, марка, модель транспортного средства, регистрационные номера автомобиля, прицепа, полуприцепа ___________________________________________________.

10. Сведения о грузоотправителе и грузополучателе опасного груза:

10.1. Наименование: ___________________________________________

10.2. Почтовый адрес: __________________________________________

10.3. Номер телефона/факса: ____________________________________

10.4. Адрес электронной почты: ______________________________

11. Дополнительные сведения ___________________________________

12. Перечень документов, прилагаемых к заявлению: _______________

Даю/даем согласие на обработку моих/наших персональных данных Управлением городского хозяйства администрации города-курорта Кисловодска в целях выдачи разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки опасного груза.

_______________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление)

_______________________________________________________

               (дата подписания заявления)

1 Адрес электронной почты заявителя указывается при его наличии.

2 При описании маршрута движения последовательно указываются названия улиц, через которые проходит маршрут.

3 Адрес электронной почты грузоотправителя и грузополучателя указывается при его наличии.