Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2

к Порядку

присутствия граждан (физических лиц),

в том числе представителей организаций

(юридических лиц), общественных

объединений, государственных

органов и органов местного

самоуправления на заседаниях

коллегиальных органов, созданных

в администрации города Георгиевска

_______________________________ (орган, осуществляющий обработку персональных данных) от _____________________________ _______________________________ _______________________________

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________

                              (адрес)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

даю согласие ___________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего обработку персональных данных)

на обработку своих персональных данных:

1. ____________________________________________________;

2. ____________________________________________________;

3. ____________________________________________________;

4. ____________________________________________________;

5. ____________________________________________________

в целях ________________________________________________.

Я согласен (согласна), чтобы _______________________________

               (орган, осуществляющий обработку персональных данных)

осуществлял сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу) моих персональных данных.

 _____________________                   ________________________

          Дата                                   Подпись