Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям пенсионеров

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города-курорта Пятигорска Ставропольского края от 19 января 2016 г. N 139 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку осуществления ежемесячной

денежной выплаты отдельным категориям

пенсионеров, получающих пенсию через

Государственное учреждение - Управление

Пенсионного фонда РФ по городу-курорту

Пятигорску и ежемесячной доплаты к пенсии

отдельным категориям пенсионеров,

достигших возраста 80 лет и старше,

имеющим совокупный доход

не более 11500 рублей

(с изменениями от 19 января 2016 г.)

В _______________________________________

(наименование органа по труду и СЗН или МФЦ)

_________________________________________

_________________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям пенсионеров

Гр.____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество полностью)

_____________________________ дата рождения: _____._______._______

адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

_______________________________________________________________

адрес фактического места жительства (если есть): ___________________

_______________________________________________________________

Получаю пенсию в управлении Пенсионного фонда РФ по __________________ району (городу) Ставропольского края.

контактный телефон _____________________________________________

Прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии отдельным категориям пенсионеров, достигших возраста 80 лет и старше, имеющим совокупный доход не более 11500 рублей, устанавливаемую в соответствии с постановлением администрации города Пятигорска от 28.02.2014 г. N 641 "Об утверждении муниципальной программы города - курорта Пятигорска "Социальная поддержка граждан" (далее - ЕДП отдельным категориям пенсионеров).

Прошу выплачивать установленную мне ЕДП отдельным категориям пенсионеров через:

Кредитное учреждение, в т.ч. отделение Сбербанка (наименование) _____________________________________, номер ОСБ и его структурного подразделения

почтовое отделение N ______ по адресу: регистрации по места жительства фактического места жительства (нужное подчеркнуть)

/

,

лицевой счет:

_______________________________________________________________

                      (линия отреза)

Расписка о приеме заявления и документов

Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям пенсионеров и другие документы

_______________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)

приняты специалистом ___________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество специалиста,

                      ответственного за прием документов)

____________________________ от ______.______________.20______ г.

   регистрационный номер                  (дата)

Приняты копии документов:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

Телефон для справок: ______________________________.

Решение будет принято в течение ________ рабочих дней со дня подачи заявления.

Обратная сторона заявления о назначении доплаты к пенсии отдельным категориям пенсионеров

Обязуюсь в десятидневный срок информировать орган социальной защиты населения о перемене места жительства и других обстоятельств, влияющих на осуществление ЕДП отдельным категориям пенсионеров.

Поставлен в известность, что в случае превышения размера моего совокупного дохода 11500 рублей, выплата ЕДП приостанавливается, и восстанавливается автоматически при снижении моего совокупного дохода до 11500 рублей и соблюдении условий, установленных для осуществления ЕДП.

Уведомлен, что в случае превышения размера моей пенсии 11500 рублей, осуществление ЕДП отдельным категориям пенсионеров прекращается.

Согласен на обработку предоставленных мною персональных данных в целях осуществления ЕДП отдельным категориям пенсионеров.

Прошу сообщить о принятом решении:	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (фактическому адресу места жительства)
По телефону, указанному в заявлении

Дата подачи заявления: _____._______.20____ г.

Подпись получателя___________________

Заявление зарегистрировано ____.____________.20___ г. N ___________.

Паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил,

_________________________	_______________	___________________
(наименование должности специалиста, ответственного за прием документов)	(подпись)	(инициалы, фамилия)

(линия отреза)

Вам будет сообщено о принятом решении:	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (фактическому адресу места жительства)
По телефону, указанному в заявлении

Напоминаем Вам, что Вы обязаны в десятидневный срок информировать орган социальной защиты населения о перемене места жительства и других обстоятельствах, влияющих на осуществление ЕДП отдельным категориям пенсионеров.

Дата выдачи расписки ___.___________.20_____ .

Подпись специалиста, ответственного за прием документов __________________