Приложение N 4. Входные формы документов (заявления), используемые при предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на строительство,

реконструкцию объекта капитального

строительства"

Входные формы документов (заявления),
используемые при предоставлении муниципальной услуги

Заявление						Дата
						Начальнику управления архитектуры и градостроительства администрации города-курорта Кисловодска ________________________
			Сведения о заявителе или представителе заявителя
1			О физическом лице
			Фамилия, имя, отчество:
			Вид документа, удостоверяющего личность:
2			Прошу: аннулировать заказ N___________ от _______________ в связи
			с отказом от получения муниципальной услуги ____________________
3			Адреса и телефоны заявителя или его представителя
				Заявитель: телефон адрес: адрес электронной почты___________
				Представитель заявителя: действующий (ая) в интересах на основании телефон адрес электронной почты________________
4.*			____________ ___________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
		* Своей подписью подтверждаю согласие на использование персональных данных для служебного пользования

___________________________________________________________

Заявитель несет ответственность за подлинность и

полноту представленных документов, подтверждающих полномочия и права заявителя, согласно перечню

документов, необходимых для оформления документов. Достаточность представленных документов определяется специалистом в процессе приема.

Расписка

Заказ N

Дата:

Опись документов, представленных _____________Ф.И.О.______________________ для: указывается вид муниципальной услуги__________________________________ на объект(ы): указывается вид объекта и его местоположение (адрес)___________

N п/п	Наименование и реквизиты документа
1
2
3
Итого: листов в подлинных документах: листов в копиях:______л

Документы сдал(а) согласно расписке, расписку получил(а):

Заявитель:	_______________ (подпись)		____________________________ (Ф.И.О. Заявителя)
Принял специалист	________________ (подпись)	____________________________ (Ф.И.О. Специалиста)
Выдача документов производится:				- с понедельника по пятницу с 9.00
- 13.00 и с 14.00 - 18.00 - среда, пятница с 9.00 - 13.00
Примечание. При получении документов при себе необходимо иметь паспорт или другой документ, удостоверяющий личность.

Опись выданных документов:

NN п/п	Наименование и реквизиты документа	Отметка о выдаче		Дата	Подпись специалиста	Подпись заявителя (расшифровка)
		подлинных	копий
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Сведения об информировании заявителя

NN п/п	Дата	Краткое содержание	Номер телефона	Подпись специалиста
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Примечание. При получении документов при себе необходимо иметь паспорт или другой документ, удостоверяющий личность.