Приложение N 4. Заявление используемое при предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на ввод

объекта в эксплуатацию"

Входные формы документов (заявления),

используемые при предоставлении муниципальной услуги

Дата__________

Начальнику управления архитектуры

и градостроительства администрации

города-курорта Кисловодска

________________________

Заявление

	Сведения о заявителе или представителе заявителя
1	О физическом лице
	Фамилия, имя, отчество:
	Вид документа, удостоверяющего личность:
2	Прошу: аннулировать заказ N___________ от _______________ в связи
	с отказом от получения муниципальной услуги ____________________
3	Адреса и телефоны заявителя или его представителя
		Заявитель: телефон адрес: адрес электронной почты___________
		Представитель заявителя: действующий (ая) в интересах на основании телефон адрес электронной почты________________
4.*	_________________________ _____________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)

* Своей подписью подтверждаю согласие на использование персональных данных для служебного пользования