Приложение 2. Петиционный лист

Приложение 2

к Положению

о порядке назначения и проведения

собрания и конференции граждан

на территории города Невинномысска

Петиционный лист

___________________________________________________________

___________________________________________________________

             (указать границы части территории города

                  или объединенную группу граждан)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

___________________________________________________________

___________________________________________________________

                  (Ф.И.О., адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу ____________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

               (формулировка вопроса (вопросов))

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения, паспортные данные	Адрес регистрации места проживания	Дата подписания листа	Согласие на обработку персональных данных (подпись)

Петиционный лист удостоверяю

___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

___________________________________________________________

          место жительства лица, собиравшего подписи)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

                      (подпись и дата)

___________________________________________________________

Уполномоченный инициативной группы

___________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________

                дата рождения, место жительства

___________________________________________________________

              уполномоченного инициативной группы)