Приложение 3. Анкета помощника депутата Совета города Ессентуки

Приложение 3

к решению Совета

города Ессентуки

от 30 июля 2014 г. N 66

Форма

Анкета
помощника депутата Совета города Ессентуки

1._______________________________________ Фамилия _________________________________________ Имя _________________________________________ Отчество
2. Пол ___________________________________
3. Дата рождения: _________________________ (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________

5. Гражданство __________________________________________________

6. Паспорт ______ N __________ выдан _____________________________

"_____" _________________ г.

7. Образование __________________________________________________

Наименование учебного заведения и его местонахождение	Дата поступления	Дата окончания	Специальность (квалификация по диплому)	N диплома

8. Место работы ________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

9. Должность ___________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

10. Адрес регистрации: ___________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

11. Фактический адрес:___________________________________________

_______________________________________________________________

12. Телефоны: __________________________________________________

_______________________________________________________________

Дополнительная информация:______________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г. Подпись ____________________________

К данной анкете прилагается ксерокопия документов, удостоверяющих личность помощника

_______________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных

Я,________________________________________________________, даю свое согласие Совет города Ессентуки на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" своих персональных данных, связанных с осуществлением деятельности помощника депутата. Данное Согласие действует в течение всего срока моих полномочий в качестве помощника депутата Совета города Ессентуки четвертого созыва. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

" ____ "_____________ 20 ____ года

_____________________(подпись)