Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячного пособия

на ребенка военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву"

___________________________________________________________________________

                      (наименование органа соцзащиты)

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Гр. _______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Адрес _____________________________________________________________________

тел. N ________________________________________

Паспорт

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу  назначить  мне ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего.

Ранее пособие не назначалось / назначалось.

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения

Для назначения пособия на ребенка (детей) представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей), копия
2.	Справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву (с указанием срока службы)
3.	Справка из военного комиссариата по месту призыва о прохождении мужем военной службы
	Дополнительно представляю:
4.
5.

Прошу перечислить пособие в кредитную организацию _________________________

___________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

на счет N ________________________________________________________________,

на имя ________________________________, через почтовое отделение по адресу

регистрации (проживания или пребывания) ___________________________________

Дата подачи заявления: ___.___20____  Подпись заявителя ___________________

Заявление и документы гр. __________________________ на ________ л. приняты

                             (фамилия, инициалы)

____________ и зарегистрированы N _________  ______________________________

   (дата)                                         (подпись специалиста,

                                                  принявшего документы)

       ------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

Расписка-уведомление

Специалистом _____________________ приняты от гр-на _______________________

              (фамилия, инициалы)                     (фамилия, инициалы)

заявление и документы на _____ л.

Дата приема документов ___.____.20__, N журнала учета___, N записи ________

Для справок: телефон ___________________. E-mail: _________________________

Подпись специалиста ____________________

                                             оборотная сторона Приложения 2

    При  наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячного

пособия  на  ребенка  военнослужащего  либо  прекращение  выплаты  пособия,

обязуюсь  своевременно  сообщать  об  этом  в  орган  соцзащиты.  В  случае

обнаружения переплаты, произведенной по моей вине, обязуюсь возместить ее в

полном объеме.

    Также  согласен(на)  на  бессрочную (до особого распоряжения) обработку

моих  персональных  данных  и  персональных  данных моих несовершеннолетних

детей   в   целях   предоставления  мне  ежемесячного  пособия  на  ребенка

военнослужащего  и на истребование необходимых сведений из других органов и

организаций, в рамках предоставления государственной услуги.

________________                           _______________________________

      дата                                       (подпись заявителя)