Приложение N 3. Заявление о продлении выплаты доплаты

Приложение N 3

к административному регламенту

В_______________________________________

(наименование органа по труду и СЗН или МФЦ)

Заявление
о продлении выплаты доплаты

Я, ____________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ______.______._______ г., группа инвалидности ________,

паспорт гражданина Российской Федерации: серия ______N ___________

дата выдачи: _____._____._______ г. кем выдан: ____________________

______________________________________________________________,

номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования:

-

-

-

,

адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

______________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания (если есть): _________________

______________________________________________________________

адрес проживания (если отличается от адреса регистрации):___________

______________________________________________________________

контактный телефон ________________, е-mail:________________(если есть).

Прошу продлить мне ежемесячную доплату к пенсии, установленную гражданам, ставшим инвалидами вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы в районах боевых действий, при прохождении ими военной службы по призыву в качестве солдат, матросов и старшин, не достигшим возраста 60 лет для мужчин и 55 лет для женщин или имеющим страховой стаж менее 5 лет (далее - доплаты).

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, установлении инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельств.

Решение прошу направить мне	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания или фактического проживания)
электронной почтой, указанной в заявлении
прошу не направлять, а сообщить по телефону, указанному в заявлении

Дата подачи заявления ___.____.20___.

Подпись заявителя ______________

Я, ___________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество специалиста, ответственного

                      за прием документов)

специалист ____________________ паспортные данные, указанные в

           (управление или МФЦ)

заявлении, с предъявленным паспортом сверил.

Подпись специалиста, ответственного за прием документов

______________