Приложение N 12. Справка о получении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 12

к административному регламенту

Штамп органа соцзащиты или МФЦ

Справка
о получении ежемесячной доплаты к пенсии

______________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт гражданина Российской Федерации: серия______ N ___________

дата выдачи: ______.____._______г. кем выдан: _____________________

______________________________________________________________,

является получателем ежемесячной доплаты к пенсии гражданам, ставшим инвалидами вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы в районах боевых действий, при прохождении ими военной службы по призыву в качестве солдат, матросов и старшин, не достигшим возраста 60 лет для мужчин и 55 лет для женщин или имеющим страховой стаж менее 5 лет, (далее - доплаты) с ____.____.20____ по _____________________________ в размере ______________ рублей ежемесячно.

За период с ___.___.20___ по ___.___.20___ ему выплачена (перечислена) доплаты в размере _____________________ рублей.

Основание выдачи справки: автоматизированная информационная система "Адресная социальная помощь", персональная учетная карточка N ___________.

Исполнитель (специалист, ответственный за выдачу документов)	_____________	________________
(наименование должности)	(подпись)	(инициалы, фамилия)