Приложение N 4. Заявление об изменении выплатных реквизитов (способа выплаты) доплаты

Приложение N 4

к административному регламенту

В_______________________________________

________________________________________

(наименование органа по труду и СЗН или МФЦ)

Заявление
об изменении выплатных реквизитов (способа выплаты) доплаты

Я, ____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт гражданина Российской Федерации: серия_____ N ____________

дата выдачи: ____.____._____г. кем выдан: _________________________

______________________________________________________________,

*номер страхового св-ва государственного пенсионного страхования:

-

-

-

,

*адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

______________________________________________________________

*адрес регистрации по месту пребывания (если есть): ________________

______________________________________________________________

*адрес проживания (если отличается от адреса регистрации):__________

______________________________________________________________

контактный телефон ___________________,е-mail:_______________(если есть),

*прежние фамилия, имя, отчество__________________________________

Прошу изменить выплатные реквизиты (способ выплаты, фамилию, имя отчество) для получения ежемесячной доплаты к пенсии, устанавливаемой гражданам, ставшим инвалидами вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы в районах боевых действий, при прохождении ими военной службы по призыву в качестве солдат, матросов и старшин, не достигшим возраста 60 лет для мужчин и 55 лет для женщин или имеющим страховой стаж менее 5 лет, (далее - доплаты).

Прошу выплачивать установленную мне доплату через:

Сбербанк, банк (наименование отделения) _____________________________________, номер ОСБ и его структурного подразделения

почтовое отделение N ______ по адресу: регистрации по месту жительства или регистрации по месту пребывания (нужное обвести)

/

,

лицевой счет:

Решение прошу направить мне	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания или фактического проживания)
электронной почтой, указанной в заявлении
прошу не направлять, а сообщить по телефону, указанному в заявлении

Дата подачи заявления ___._____.20___.

Подпись заявителя ______________

Я, ___________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество специалиста, ответственного

                      за прием документов)

специалист ____________________ паспортные данные, указанные в

           (управление или МФЦ)

заявлении, с предъявленным паспортом сверил.

Подпись специалиста, ответственного за прием документов

______________

* Строки отмеченные *, заполняются только в случае изменения