Приложение N 5. Расписка о приеме заявления и документов

Приложение N 5

к административному регламенту

Расписка
о приеме заявления и документов
(составляется в 2-х экземплярах)

Заявление о назначении (продлении, изменении выплатных реквизитов, способа выплаты) (нужное обвести)

ежемесячной доплаты к пенсии и другие документы-__________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты специалистом __________________________ ___.____.20____ г.

(управление или МФЦ) (фамилия, отчество специалиста,   (дата)

              ответственного за прием документов)

Номер в программном комплексе ___________________.

Приняты копии документов:

1. справка МСЭ серии _______N _________, выданная ___.______.20___,

2. удостоверение о праве на льготы серии ___ номер _________, выданное ___.______.20____,

3. справка о ранении N _______, выданная ___.______.20____,

__________________________________________________.

  (краткое наименование органа, выдавшего справку)

4. справка о продолжительности страхового стажа N __________, выданная ___.______.20____.

Документы зарегистрированы в журнале регистрации заявлений о назначении (продлении, изменении выплатных реквизитов, способа выплаты) доплаты N_______ от______________

Телефон для справок: ______________________.

Решение будет принято в течение ______ рабочих дней со дня подачи заявления.

Вам будет сообщено о принятом решении:	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания или фактического проживания)
электронной почтой, указанной в заявлении
По телефону, указанному в заявлении

Напоминаем Вам, что Вы обязаны в десятидневный срок информировать орган социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, продлении инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельствах.

Дата выдачи расписки ___.___________.20_____ .

Подпись специалиста, ответственного за прием документов

______________