Приложение N 2. Заявление о назначении доплаты

Приложение N 2

к административному регламенту

В_______________________________________

________________________________________

(наименование органа по труду и СЗН или МФЦ)

Заявление
о назначении доплаты

Я, ____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ______.______._______ г., группа инвалидности _________,

паспорт гражданина Российской Федерации: серия______ N ___________

дата выдачи: ______.______._______ г. кем выдан: __________________

______________________________________________________________,

номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования:

-

-

-

,

адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

______________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания (если есть): _________________

______________________________________________________________

адрес проживания (если отличается от адреса регистрации):___________

______________________________________________________________

контактный телефон ________________, е-mail:_________________(если есть).

Прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии, устанавливаемую гражданам, ставшим инвалидами вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы в районах боевых действий, при прохождении ими военной службы по призыву в качестве солдат, матросов и старшин, не достигшим возраста 60 лет для мужчин и 55 лет для женщин или имеющим страховой стаж менее 5 лет, (далее - доплата).

Прошу выплачивать установленную мне доплату через:

Сбербанк, банк (наименование отделения) _____________________________________, номер ОСБ и его структурного подразделения

почтовое отделение N ______ по адресу: регистрации по месту жительства или регистрации по месту пребывания (нужное обвести)

/

,

лицевой счет:

Прошу истребовать документы, необходимые для предоставления государственной услуги, без моего участия.

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, установлении инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельств.

Ранее доплату получал в органе социальной защиты населения, расположенный

в __________________________ районе (городе) Ставропольского края.

  (указать район или город)

Получаю пенсию в управлении Пенсионного фонда РФ по __________________ району (городу) Ставропольского края.

Место нахождения документов воинского учета _____________________

______________________________________________________________.

Решение прошу направить мне	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания или фактического проживания)
электронной почтой, указанной в заявлении
прошу не направлять, а сообщить по телефону, указанному в заявлении

Дата подачи заявления ___.____.20___.

Подпись заявителя ______________

Я, ___________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество специалиста, ответственного

                      за прием документов)

специалист ____________________ паспортные данные, указанные в

           (управление или МФЦ)

заявлении, с предъявленным паспортом сверил.

Подпись специалиста, ответственного за прием документов

______________