Приложение 3. Справка, подтверждающая факт нахождения на иждивении граждан нетрудоспособных членов семьи

Приложение 3

к постановлению администрации

города Георгиевска

Ставропольского края

от 31 декабря 2014 г. N 1994

Справка N ____

Выдана: _______________________________________________________,

                   (Ф.И.О, дата рождения)

зарегистрированному (ой) по адресу:________________________________

_______________________________________________________________

в том, что на ___________ (день смерти) его (её)______________________

           (дата смерти)                   (мать, отец, муж и т.д.)

_______________________________________________________________

                   (Ф.И.О., дата рождения)

проживал (а) с ним (ней) совместно и находился (лась) на его (её) иждивении.

Справка выдана на основании решения комиссии по выдаче справок, подтверждающих факт нахождения на иждивении граждан нетрудоспособных членов семьи.

(Протокол от _____________ N __________).

Справка дана для предъявления в _________________________________

_______________________________________________________________

Дата выдачи "____"______________года.

Председатель комиссии _____________________ (________________)

м.п.

Справка N ____

Выдана: _______________________________________________________,

                     (Ф.И.О, дата рождения)

зарегистрированному (ой) по адресу:________________________________

_______________________________________________________________

в том, что у него (неё) на иждивении находятся нетрудоспособные члены семьи:

1._____________________________________________________________

                   (Ф.И.О., дата рождения)

2._____________________________________________________________

                   (Ф.И.О., дата рождения)

3._____________________________________________________________

                   (Ф.И.О., дата рождения)

Справка выдана на основании решения комиссии по выдаче справок, подтверждающих факт нахождения на иждивении граждан нетрудоспособных членов семьи.

(Протокол от _____________ N __________).

Справка дана для предъявления в _________________________________

_______________________________________________________________

Дата выдачи "____"______________года.

Председатель комиссии _____________________ (________________)

м.п.