Приложение 1. Акт осмотра жилого помещения для установления факта самовольного переустройства и (или) перепланировки

Приложение 1

к порядку

приведения самовольно переустроенного

и (или) перепланированного жилого

помещения в прежнее состояние

Акт
осмотра жилого помещения для установления факта самовольного переустройства и (или) перепланировки

"___" __________ 201_ г.      г. Георгиевск                    N __________

    На основании заявления: _______________________________________________

    Комиссия в составе:

    Председатель комиссии:

    должность лица                                     ____________________

                                                             (Ф.И.О.)

    Члены комиссии:

    должность лица                                     ____________________

                                                             (Ф.И.О.)

    С участием собственника

    (представителя собственника)

    жилого помещения                                   ____________________

                                                             (Ф.И.О.)

произвела обследование жилого помещения, расположенного по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    В  ходе  обследования  комиссией  установлено, что собственником жилого

помещения самовольно выполнены работы по

переустройству  и  (или) перепланировке

________________________________________,

        (ненужное зачеркнуть)

проведенные ______________________________________________________________.

          (при отсутствии основания, с нарушением проекта - нужное указать)

    Произведены следующие работы:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________

    3. ____________________________________________________________________

    4. ____________________________________________________________________

    Примечание:  по  пунктам  дается  краткое  описание  выполненных работ,

отдельно  по  каждому  из  совершенных  действий  по переустройству и (или)

перепланировке помещения.

    Переустроенное  и  (или)  перепланированное жилое помещение принадлежит

на праве __________________________________________________________________

                (собственности, социального найма - нужное указать)

___________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. гражданина, реквизиты юридического

                     лица - правообладателя помещения)

    Заключение комиссии по результатам осмотра:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии:

должность лица                    ____________________ ____________________

                                        (подпись)            (Ф.И.О.)

Члены комиссии:

должность лица                    ____________________ ____________________

                                        (подпись)            (Ф.И.О.)