Приложение 3. Акт приемочной комиссии о завершении работ по приведению самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения в прежнее состояние

Приложение 3

к порядку

приведения самовольно переустроенного

и (или) перепланированного жилого

помещения в прежнее состояние,

утвержденному постановлением

администрации города Георгиевска

Ставропольского края

от 24 декабря 2014 г. N 1905

Акт
приемочной комиссии о завершении работ по приведению
самовольно переустроенного и (или) перепланированного
жилого помещения в прежнее состояние

"__" _____________ 201_ г.           г. Георгиевск                   N ____

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

должность лица                                     ________________________

                                                          (Ф.И.О.)

Члены комиссии:

должность лица                                     ________________________

                                                          (Ф.И.О.)

С участием собственника

(представителя собственника)

жилого помещения                                  _________________________

                                                          (Ф.И.О.)

руководствуясь статьей 28 Жилищного кодекса Российской Федерации, произвела

                         осмотр жилого помещения -

___________________________________________________________________________

                        Жилого (нежилого) помещения

по адресу: г. Георгиевск,

принадлежащего (занимаемого) ______________________________________________

___________________________________________________________________________

        адрес регистрации по месту жительства, для юридических лиц

                - наименование, ИНН, адрес местонахождения

___________________________________________________________________________

на основании: _____________________________________________________________

        вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое

                 и (или) перепланируемое жилое (нежилое) помещение

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Комиссия установила следующее:

    1.  Строительные  работы  по  приведению  самовольно  переустроенного и

(или)    перепланированного    жилого   помещения   (ненужное   зачеркнуть)

                    решения о приведении самовольно переустроенного и (или)

осуществлялись на основании: ______________________________________________

   перепланированного жилого помещения от N администрации г. Георгиевска

___________________________________________________________________________

             наименование и реквизиты соответствующего решения

    2.  Фактически собственник (наниматель) завершил строительные работы по

приведению  самовольно  переустроенного  и  (или) перепланированного жилого

помещения  (ненужное  зачеркнуть)  общей площадью кв. м., в том числе жилой

площадью __ кв. м.

    3. Комиссия установила следующие отклонения от проектной документации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    4. Замечания приемочной комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                       Решение приемочной комиссии:

    Строительные  работы  по  приведению самовольно переустроенного и (или)

перепланированного жилого помещения (ненужное зачеркнуть)

                                 завершены

___________________________________________________________________________

                          завершено, не завершено

Подписи:

Председатель комиссии:

должность лица                    ______________  _________________________

                                     (подпись)             (Ф.И.О.)

Члены комиссии:

должность лица                    ______________  _________________________

                                     (подпись)             (Ф.И.О.)

Акт согласован:                   ______________  _________________________

                                     (подпись)             (Ф.И.О.)

                                  ______________  _________________________