Приложение 1. Акт осмотра жилого помещения для установления факта самовольного переустройства и (или) перепланировки

Приложение 1

к порядку

приведения самовольно переустроенного

и (или) перепланированного жилого

помещения в прежнее состояние

Акт
осмотра жилого помещения для установления факта
самовольного переустройства и (или) перепланировки

"__" _____________ 201_ г.           г. Георгиевск                   N ____

На основании заявления: ___________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

должность лица                                     ________________________

                                                          (Ф.И.О.)

Члены комиссии:

должность лица                                     ________________________

                                                          (Ф.И.О.)

С участием собственника

(представителя собственника)

жилого помещения                                  _________________________

                                                          (Ф.И.О.)

произвела обследование жилого помещения, расположенного по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В   ходе  обследования  комиссией  установлено,  что  собственником  жилого

                                      переустройству и (или) перепланировке

помещения самовольно выполнены работы по _________________________________,

                                              (ненужное зачеркнуть)

проведенные _______________________________________________________________

          (при отсутствии основания, с нарушением проекта - нужное указать)

Произведены следующие работы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Примечание:  по пунктам дается краткое описание выполненных работ, отдельно

по каждому из совершенных действий по переустройству и (или) перепланировке

помещения.

Переустроенное  и  (или)  перепланированное  жилое помещение принадлежит на

праве _____________________________________________________________________

              (собственности, социального найма - нужное указать)

___________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. гражданина, реквизиты юридического лица

                      - правообладателя помещения)

Заключение комиссии по результатам осмотра:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии:

должность лица                    ______________  _________________________

                                     (подпись)             (Ф.И.О.)

Члены комиссии:

должность лица                    ______________  _________________________

                                     (подпись)             (Ф.И.О.)