Приложение 2. Заявление-Декларация на признание малоимущим

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления управлением труда

и социальной защиты населения

администрации города Георгиевска

Ставропольского края муниципальной

услуги по признанию малоимущими

семей или малоимущими одиноко

проживающих граждан

______________________________             Начальнику управления труда

       группа населения                    и социальной защиты населения

                                           администрации города Георгиевска

                                           от _____________________________

______________________________             ________________________________

     категория заявителя                   _______________________________,

                                           проживающего по адресу:

                                           ________________________________

                                           ________________________________

                                           ________________________________

                                           телефон ________________________

                                           паспорт:

                                           серия _________ N ______________

                                           ________________________________

                                                   (кем, когда выдан)

                                           Пенсионное уд-е N ______________

Заявление-декларация

Я, _______________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

прошу  признать  меня  (мою  семью)  малоимущим(ей) в  связи со сложившейся

жизненной ситуацией: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Род занятий (раб., уч-ся, пенсионер и т.д.)

N п/п	Имущество, принадлежащее мне (моей семье) на правах собственности (дом, квартира, дача, земельный участок, гараж, автотранспорт, сельхозтехника, подсобное хозяйство, пр.)	Количество

N п/п	Вид полученного дохода (в соответствии с постановлением Правительства РФ от 20.08.2003 N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи")	Общая сумма доходов за 3 последних календарных месяца, предшествующих обращению
1.	Доход от трудовой деятельности (з/пл, премия, оплата сезонных и временных работ, командировочные, сверхурочные, доп. выплаты, оплата по договору, доходы от предпринимательской деятельности и др.)
2.	Социальные выплаты: пенсия, стипендия, пособие на ребенка, пособие по безработице, субсидии, др.
3.	Доходы от имущества (доходы от реализации или сдачи в аренду имущества, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства)
4.	Алименты, получаемые членом семьи
5.	Доходы по акциям
6.	Проценты по банковским вкладам
7.	Наследованные, подаренные денежные средства
8.	Денежные эквиваленты полученных льгот, социальных гарантий, субсидий по оплате жилищно-коммунальных услуг

Общий доход семьи заявителя
Среднедушевой доход семьи заявителя

К заявлению-декларации прилагаю следующие документы:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________

    3. ____________________________________________________________________

    4. ____________________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Об  ответственности за предоставление ложной информации предупрежден(а). Об

изменениях в составе семьи, доходах и имуществе обязуюсь сообщить в течение

двух недель со дня наступления указанных изменений.

Даю   свое   согласие   управлению  труда  и  социальной  защиты  населения

администрации  города  Георгиевска  на  обработку, хранение и использование

своих   персональных   данных   при   информационном   обмене   с   другими

организациями,  а  также  на  проверку  в установленном порядке указанных в

заявлении сведений в целях предоставления мер социальной поддержки.

_______________________ проверить доходы, указанные в заявлении-декларации.

"___" ____________ 20__ год                Подпись заявителя ______________

Решение органа социальной защиты населения:

1. Признать семью заявителя малоимущей.

Справка N ___ от "__" _______ 20_ г. и действительна до "__" _______ 20_ г.

Начальник УТСЗН администрации города Георгиевска __________________________

Специалист _________________________

2. В признании семьи малоимущей отказать по следующим причинам:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.                    Начальник УТСЗН администрации

                                              города Георгиевска __________

                                              Специалист __________________

Документы принял __________________________________________________________