Приложение 2. Заявка-анкета на участие в ежегодном городском конкурсе "Предприниматель года"

Приложение 2

к постановлению

Администрации города Ессентуки

от 23 сентября 2014 г. N 2340

Заявка-анкета
на участие в ежегодном городском конкурсе "Предприниматель года"

Укажите номинацию, в которой участвуете (можно указать от 1 до 3 номинаций):

N	Сведения об участнике
1.	Фамилия, имя, отчество руководителя (предприятия, индивидуального предпринимателя), дата рождения, стаж работы в организации	_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
2.	Полное наименование предприятия (индивидуального предпринимателя)	_______________________________ _______________________________ _______________________________
3.	Юридический адрес	_______________________________ _______________________________ _______________________________
4.	Фактическое местонахождение (почтовый адрес)	_______________________________ _______________________________
5.	Год создания (регистрации)	_______________________________
6.	Телефон (факс), адрес электронной почты	_______________________________ _______________________________
7.	Количество работников (чел.)	_______________________________
8.	Основной вид деятельности согласно ОКВЭД (наименование и шифр кода)	_______________________________ _______________________________ _______________________________
9.	ИНН/КПП	_______________________________
10.	Участие в муниципальных социальных программах, благотворительной и спонсорской деятельности (наименование мероприятий, объем финансирования, виды адресной и др. помощи) с приложением копий отзывов (при наличии таковых)	_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
11.	Участие в межрегиональных, российских, международных выставках, конкурсах, смотрах и т.д. (указать уровень, наименование мероприятия, наличие и наименование наград) с приложением копий, подтверждающих присвоенный статус	_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
12.	Наличие наградных документов (личные и организации, перечислить и приложить копии, при наличии таковых)	_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
13.	Количество благодарностей (жалоб) потребителей на качество продукции (услуг), (копии листов благодарностей при наличии)	_______________________________ _______________________________ _______________________________
14.	Соответствие выпускаемой продукции, оказываемых услуг стандартам качества (с приложением протоколов испытаний, копий сертификатов, справок о продукции, не подлежащей сертификации, при наличии таковых)	_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
15.	Социальные гарантии работникам с указанием Видов	_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
16.	Организация системы стимулирования труда работников с указанием видов	_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
17.	Состояние охраны труда на предприятии (соответствие трудовому законодательству)	_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
18.	Общественная деятельность (название организации, членом которой являетесь)	_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________

Экономические показатели

N п/п	Наименование показателя	2013 год.	2014 год
1.	Объем производства, реализации товаров (работ, услуг), всего, тыс. руб.
2.	Объем инвестиций в основной капитал, всего, тыс. руб.
3.	Размер уплаченных налогов и сборов в бюджетную систему всех уровней, тыс. руб.
4.	Объем отчислений во внебюджетные фонды, тыс. руб.
5.	Среднесписочная численность постоянных работников, чел.
6.	Размер среднемесячной заработной платы работников, (тыс. руб.)
7.	Количество созданных рабочих мест (единиц)

Дополнительные сведения

1. За счет чего достигается качество продукции:

/----\

|    | Использование   собственных    технологий    (ноу-хау),  современных

\----/ технологий организации бизнеса и т.п.

2. Обновился ли за последний отчетный финансовый год ассортимент продукции (укажите, какой вид продукции был предложен)

/----\

|    | Нет, мы успешно работаем  на  своем  рынке и не планируем переход на

\----/ другой рынок

3. Какие пр