Приложение 1. Форма заявления для постановки на регистрационный учет

Приложение 1

к Порядку комплектования

муниципальных дошкольных

образовательных учреждений

города Георгиевска, реализующих

основную общеобразовательную

программу дошкольного образования

Форма заявления для постановки на регистрационный учет

Присвоенный номер регистрационного учета N ___________________ от _____________ 20____ г.

Начальнику управления образования и молодёжной политики администрации города Георгиевска ___________________________________ ___________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя)) фактически проживающего по адресу: ___________________________________

Заявление
о постановке на регистрационный учет ребенка, нуждающегося в услугах дошкольного образования, с занесением в единый электронный реестр (заполняется вручную)

Данные о ребенке

1. Ф.И.О. ребенка ___________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) "______" ____________ 20____

3. Свидетельство о рождении: (серия, номер) ___________ N ______

4. Адрес регистрации: _______________________________________

5. Указать номера предполагаемых дошкольных образовательных учреждений (далее ДОУ) в порядке приоритета N ___________________

6. Предполагаемый год поступления ребенка в ДОУ ______________

Данные об одном из родителей (законном представителе)

1. Ф.И.О. родителя (законного представителя) ___________________

______________________________________________________________

2. Контактный телефон: мобильный _________, рабочий ________,

домашний ___________________

3. Паспортные данные: серия _____________ N _________________

кем и когда выдан __________________________________________

______________________________________________________________

4. Адрес электронной почты __________________________________

5. Адрес регистрации в городе Георгиевске _____________________

6. Регистрация постоянная или временная (подчеркнуть). Срок ее действия ______________________________________________________________

7. Наличие льготы у одного из родителей (законных представителей) на внеочередное или первоочередное предоставление места в ДОУ в соответствии с действующим законодательством ______________________________________________________________

                         (указать категорию)

8. Обязуюсь извещать управление образования и молодёжной политики администрации города Георгиевска о наступлении обстоятельств, влекущих последствия невозможности предоставления муниципальной услуги _______________________________________

                                    (подпись)

9. Даю согласие на обработку моих персональных данных ______________

   (подпись)