Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия

Приложение 2

В управление образования и молодёжной политики

администрации города Георгиевска

от гражданина(ки) ______________________ (гражданство)

________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт ________________________________

(N, когда и кем выдан)

сведения о месте жительства,

месте пребывания

(на основании записи в паспорте

или документе, подтверждающем

регистрацию, с указанием

почтового индекса)

_______________________________________

фактически проживающего(ей)

по адресу (почтовый индекс):

_______________________________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие при усыновлении ребенка ___________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

Единовременное пособие прошу зачислить на мой банковский счет N ____________________________________________________________

(указываются реквизиты счета, открытого заявителем,

наименование организации (филиала, отделение и т.д.),

в которую должно быть перечислено пособие)

______________________________________________________________

ИНН/КПП ______________________________________________________

Р/с ____________________________________________________________

к/с ____________________________________________________________

БИК __________________________________________________________

______________________________________________________________

Единовременное пособие мне (и моей/моему супруге/супругу) на ______________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

ранее не назначалось и не выплачивалось.

О порядке предоставления единовременного пособия ознакомлен(а).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Даю согласие управлению образования и молодёжной политики администрации города Георгиевска на обработку, использование и хранение моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, и документов, прилагаемых к нему.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

_____________ Дата

_______________________________ (подпись заявителя с расшифровкой)