Приложение 3. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 3

к Административному регламенту

                                                  Должность руководителя:

                                          _______________________________

                                                Ф.И.О. руководителя:

                                          _______________________________

                                                от гражданина(ки):

                                          _______________________________

                                                номер телефона:

                                          _______________________________

Заявление
N ________
о предоставлении субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг

1.   Прошу   предоставить   субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных   услуг   мне   и   членам   моей  семьи,  в  настоящее  время

зарегистрированных  по  месту  постоянного  жительства в жилом помещении по

адресу:

__________________________________________________________________________.

Прошу  учесть при  предоставлении  субсидии сведения о членах семьи, не

зарегистрированных по указанному адресу, и совладельцах.

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства с заявителем	Зарегистрирован(а)	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)

2.  Прошу  перечислять  субсидии  на  мой  банковский  счет  или  путем

доставки денежных средств через отделения почтовой связи:

___________________________________________________________________________

3.  Для получения субсидии представляю следующие документы в количестве

_______ шт., а именно:

-   о   принадлежности   к  членам  семьи  (свидетельство  о  браке,  о

расторжении брака, свидетельства о рождении ребенка) _______ шт.;

- об основании владения и пользования жилым помещением _______ шт.;

- о доходах заявителя и членов его семьи _______ шт.;

- о начисленных платежах за жилищно-коммунальные услуги _______ шт.;

- о наличии (отсутствии) задолженности по платежам _______ шт.;

- о льготах по оплате ЖКУ _______ шт.;

-  о  регистрации  по  месту  жительства  (домовая  книга, поквартирная

карточка, договор найма (безвозмездного пользования)) _______ шт.;

- о гражданстве (паспорт, свидетельство о рождении) _______ шт.;

- другие _____________________________________________________________.

4.    Я    обязуюсь    использовать    субсидии   только   для   оплаты

жилищно-коммунальных  услуг.  В  случае  изменения  обстоятельств  в  семье

(изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства,

состава  семьи, материального положения (если эти изменения повлекли утрату

права  на  получение субсидии)), обязуюсь  в  течение  одного  месяца после

наступления  указанных событий представить в комитет по труду и  социальной

поддержке   населения  администрации  города  Невинномысска  подтверждающие

документы.

5.  С  установленными  правилами предоставления субсидий, в том числе с

условиями  приостановления  и  прекращения предоставления субсидий, а также

возврата необоснованно полученных в качестве субсидии средств, ознакомлен и

обязуюсь выполнять данные требования.

                                  |

Заявитель:                        | Заявление принял(а):

_____________________ ___________ | ____________________ __________________

(расшифровка подписи   (подпись)  | (расшифровка подписи    (подпись

     заявителя)                   |  должностного лица)  должностного лица)

_________________________________ | _______________________________________

 (дата представления заявления)   |      (дата принятия заявления)