Приложение 4. Заявление об изменении способа выплаты (выплатных реквизитов)

Приложение 4

к Административному регламенту

                    Наименование органа соцзащиты

Заявление
об изменении способа выплаты (выплатных реквизитов)

Гр. ____________________________________________

Паспорт гражданина России: серия _______________ N ____________________

дата выдачи: _____. ______. _______, дата рождения: _____. ______. ________

кем выдан: ________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании

___________________________________________________________________________

Прошу изменить Ф.И.О., адрес или л/счет в с/б

Прошу   выплачивать   установленную   мне  субсидию  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг через

Сбербанк, банк (наименование          почтовое отделение

отделения) _________________,             Адрес регистрации:

номер ОСБ и его структурного

             /-------\ /---------\

подразделения| | | | |/| | | | | |        адрес проживания (если отличается

             \-------/ \---------/,       от адреса регистрации):

             /-----\/-----\/-----\/-----\

лицевой счет | | | || | | || | | || | | |

             \-----/\-----/\-----/\-----/

/-----\/-----\/---\

| | | || | | || | |

\-----/\-----/\---/

контактный телефон ______________

Дата подачи заявления: ___. ___. _____    Подпись получателя ______________

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы гр.: ____________________ принято специалистом

_______________ "__" ___________ г. Регистрационный номер N ________

Подпись специалиста