Приложение 2

Приложение 2

к постановлению администрации

города Пятигорска

от 31 августа 2015 г. N 3345

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячного

пособия на ребенка" Блок-схема

назначения и выплаты ежемесячного

пособия на ребенка Прием,

регистрация документов"

______________________________________________________________ (наименование Управления)

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Гр.
Адрес места жительства (пребывания):
Адрес фактического проживания:
Паспорт гражданина России		тел.
Серия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения

Для назначения (продления) выплаты ежемесячного пособия на ребенка (детей) представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.
1.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя
2.	Свидетельство о рождении ребенка (детей)
3.	Документ, подтверждающий факт совместного проживания
4.	Документы, подтверждающие доходы семьи
5.	Документ о наличии личного подсобного хозяйства
	Дополнительно представляю:
6.
7.

Заявляю, что за период с "____"___________20___г. по "____"__________ 20___г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи*	Число, месяц, год рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
* В составе семьи указывается и сам заявитель

оборот Приложения 2

составили:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода	Место работы (получения дохода)
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
3.	Иные полученные доходы, в т.ч.:
3.1.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
3.2.	Полученные алименты
3.3.
3.4.

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме _______________руб._____коп.,

удерживаемые по _______________________________________________

_______________________________________________________________

         (основание для удержания алиментов, фио лица,

           в пользу которого производятся удержания)

Дополнительные сведения ___________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) о ежегодном предоставлении сведений о доходах семьи.

При наступлении обстоятельств, влияющих на право получения ежемесячного пособия на ребенка, влекущих изменение размера пособия либо прекращение его выплаты, обязуюсь сообщить об этом в месячный срок. При обнаружении переплаты по моей вине или в случае счетной ошибки обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы в полном объеме.

Согласен(а) на бессрочную (до особого распоряжения) обработку моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей в целях назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка и на истребование необходимых сведений из других органов и организаций, в рамках предоставления государственной услуги.

Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка

через ФГУП "Почта России"

в кредитную организацию

___________________________, счет N ____________________________

  (наименование организации)

____ ________________20___г.	______________________________
	(подпись заявителя)

Заявление и документы гр.

_______________________________________________________________

                        (ф.и.о.)

приняты ________________ и зарегистрированы N ______

	(фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы)

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление и документы гр.

_______________________________________________________________

приняты ________________ и зарегистрированы N ______

         (дата)

	(фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы)

Телефон для справок: _______________".

Заместитель главы администрации города Пятигорска, управляющий делами администрации города Пятигорска

В.Г. Косых