Приложение 6. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности/невозможности на раздельное проживание опекуна (попечителя) и его несовершеннолетнего подопечного

Приложение 6

к Административному регламенту

Бланк отдела образования

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности/невозможности на раздельное проживание опекуна (попечителя) и его несовершеннолетнего подопечного

Ф.И.О. опекуна (попечителя) (полностью) ______________________

Дата рождения: ___________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) _____________________________

______________________________________________________________

Ф.И.О. подопечного (полностью) ______________________________

Дата рождения: ____________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ____________________________

______________________________________________________________

Причина раздельного проживания ____________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Условия проживания подопечного (краткое описание, удовлетворительные/неудовлетворительные) _______________________

______________________________________________________________

Заключение о возможности /невозможности раздельного проживания ___________________________________________________

______________________________________________________________

                      (Ф.И.О. заявителя(ей)

______________________________ (должность, Ф.И.О.)

_____________________________ (дата, подпись)

М.П. _____________________________________________________