Приложение 4. Форма заявления на предоставление государственной услуги

Приложение 4

к Административному регламенту

Форма
заявления на предоставление государственной услуги

Начальнику отдела образования Администрации ГМР (Ф.И.О. начальника от ____________________________________ (Ф.И.О. заявителя полностью) проживающего(щей) по адресу, ____________________________________ (адрес проживания по паспорту) ____________________________________ ____________________________________ (Паспорт (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Заявление.

Прошу Вас дать разрешение на раздельное проживание от моего опекуна (попечителя) (подопечного) _______________________________

_________________________________________________ года рождения

В связи с __________________________________________________

______________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. _______________________________________________________

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата

подпись

расшифровка