Приложение 2. Образец заявления

Приложение 2

к постановлению

администрации города Пятигорска

от 9 сентября 2015 г. N 3462

Образец заявления

Лист N 1

Всего листов ____

1	Заявление в Администрацию				2	Заявление принято регистрационный номер
	города Пятигорска					количество листов заявления
	(наименование органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов)					количество прилагаемых документов				_______,
	в том числе оригиналов _____, копий _____, количество листов в оригиналах ______, копиях _____
	ФИО должностного лица
	подпись должностного лица
	дата "___" _______ ____ г.
3.1	Прошу в отношении объекта адресации:
	Вид:
		Земельный участок		Сооружение					Объект незавершенного строительства
		Здание		Помещение
3.2	Присвоить адрес
	В связи с:
		Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности
	Количество образуемых земельных участков
	Дополнительная информация:
		Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка
	Количество образуемых земельных участков
	Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется						Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется
		Образованием земельного участка путем объединения земельных участков
	Количество объединяемых земельных участков
	Кадастровый номер объединяемого земельного участка *(1)						Адрес объединяемого земельного участка *(1)

Лист N _________

Всего листов ____

		Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка
	Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел)
	Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел			Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел
		Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков
	Количество образуемых земельных участков			Количество земельных участков, которые перераспределяются
	Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется *(2)			Адрес земельного участка, который перераспределяется *(2)
		Строительством, реконструкцией здания, сооружения
	Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией			Жилой дом с кадастровым номером:
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)			Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
		Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется
	Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства
	Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией)
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)			Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
		Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение
	Кадастровый номер помещения			Адрес помещения
			Лист N _________		Всего листов _____

4

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

паспорт

дата выдачи:

кем выдан:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ИНН (для российского юридического лица):

КПП (для российского юридического лица):

страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица);

дата регистрации (для иностранного юридического лица):

номер регистрации (для иностранного юридического лица):

"___"_________ _____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

Вещное право на объект адресации:

право собственности

право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации

право оперативного управления имуществом на объект адресации

право пожизненно наследуемого владения земельным участком

право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

5

Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):

Лично

В многофункциональном центре

Почтовым отправлением по адресу:

В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг

В личном кабинете федеральной информационной адресной системы

На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)

6

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена:

(подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

Лист N _________

Всего листов ____

7

Заявитель:

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

паспорт

дата выдачи:

кем выдан:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

КПП (для российского юридического лица):

ИНН (для российского юридического лица):

страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):

дата регистрации (для иностранного юридического лица):

номер регистрации (для иностранного юридического лица):

"____"_________ ______ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на _____ л.

Копия в количестве ___ экз., на _____ л.

Оригинал в количестве _____ экз., на ____ л.

Копия в количестве ___ экз., на ___ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на _____ л.

Копия в количестве ___ экз., на ___ л.

9

Примечание:

Прошу присвоить адрес

10

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.

11

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.

12

Подпись

Дата

"_____"__________ ____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

13

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

______________________________________________

*(1) Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка

*(2) Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка