Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление разрешения

на условно разрешенный вид использования

земельного участка и (или) объекта

капитального строительства,

разрешения на отклонение от

предельных параметров

разрешенного строительства, реконструкции

объектов капитального строительства"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

Главе администрации муниципального образования города Михайловска Шпаковского района Ставропольского края М. А. Миненкову от _____________________________ ( Ф. И. О.) паспорт ________________________ (серия, N, кем, когда выдан) проживающего (ей) по адресу: _____ _______________________________ контактный телефон _____________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос об изменении вида разрешенного использования земельного участка с кадастровым номером

_____________________________________________________________

площадью ______________, категория земель _______________________

______________________________________________________________

расположенного по адресу: _______________________________________

принадлежащего мне на основании ________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Изменение вида разрешенного использования:

с _____________________________________________________________

на ____________________________________________________________

необходимо для ________________________________________________.

Приложение:

1.

2.

3.

4.

5.

________________ _______________

           дата            подпись

Согласие на обработку персональных данных

1. Я (далее - Субъект), _______________________________________

                                 фамилия, имя, отчество

паспорт: серия __________ номер _____________________ кем выдан _________________________________________________________________________ ______________________________________________________

дата выдачи "___"_____________ ____ г.

адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

______________________________________________________________

с целью предоставления муниципальной услуги добровольно даю согласие администрации муниципального образования города Михайловска Шпаковского района Ставропольского края на обработку в документальной и/или электронной форме содержащихся в моем заявлении нижеследующих

персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

дата рождения;

место рождения;

место регистрации;

контактный телефон;

сведения о законном представителе (заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель) _______________________

2. Субъект дает согласие на обработку Администрацией своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством.

3. Настоящее согласие действует с даты подписания до момента окончания оказания муниципальной услуги.

4. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___"__________ 201__ г. ______________ ___________________________

                            подпись                 Ф.И.О.

5. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"__________ 201__ г. ______________ ___________________________

                             подпись                Ф.И.О.