Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений
и выдача документов о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого (нежилого) помещения"
Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
В администрацию муниципального образования города Михайловска (наименование органа местного самоуправления Шпаковского района Ставропольского края муниципального образования) |
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ___________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники
_____________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае, если ни один
_____________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в
установленном порядке представлять их интересы)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: _________________________
_____________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
_____________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица,
дом, корпус, строение,
_____________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ____________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Прошу разрешить __________________________________________
______________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
______________________________________________________________
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________
______________________________________________________________
(права собственности, договора найма,
______________________________________________________________,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ
с "___" _________________ 20___ г. по "____" _______________ 20____ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ______
часов в ____________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__"_____________ N _____________
N |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись * |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего
документа на переустраиваемое и (или)
|
на |
|
листах; |
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)) |
|
|
|
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на листах (при необходимости);
6) иные документы:
______________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
(дата) |
|
|
|
(подпись заявителя) |
|
(расшифровка подписи заявителя) |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
(дата) |
|
|
|
(подпись заявителя) |
|
(расшифровка подписи заявителя) |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
(дата) |
|
|
|
(подпись заявителя) |
|
(расшифровка подписи заявителя) |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
(дата) |
|
|
|
(подпись заявителя) |
|
(расшифровка подписи заявителя) |
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
N
Расписку получил " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
(подпись заявителя)
(должность,
|
|
|
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) |
|
(подпись) |
__________________________________________________
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.