Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объекта капитального строительства

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Продление срока действия разрешения

на строительство, реконструкцию, капитальный

ремонт объекта капитального строительства"

Главе администрации муниципального образования города Михайловска Шпаковского района Ставропольского края от ______________________________________________ (наименование или Ф.И.О. заявителя) адрес: _________________________________________, телефон: _______________, факс: ________________, адрес электронной почты: ________________________

Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объекта капитального строительства

Прошу Вас продлить срок действия разрешения на строительство (реконструкцию, капитальный ремонт объекта капитального строительства)

_______________________________________________________________

номер, дата выдачи разрешения объекта

_____________________________________________________________

наименование объекта капитального строительства, линейного объекта

______________________________________________________________,

расположенного ________________________________________________

адрес или месторасположение объекта

_______________________ ________________ "____" ___________20___ г.

        (Ф.И.О.)              (подпись)               (дата)

Приложения:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________

Согласие на обработку персональных данных

1. Я (далее - Субъект),

______________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

паспорт: серия __________ номер _____________________ кем выдан __________________________________________________________________ дата выдачи "___"_____________ ____ г.

адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

______________________________________________________________

с целью предоставления муниципальной услуги добровольно даю согласие администрации муниципального образования города Михайловска Шпаковского района Ставропольского края на обработку в документальной и/или электронной форме содержащихся в моем заявлении нижеследующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

дата рождения;

место рождения;

место регистрации;

контактный телефон;

сведения о законном представителе (заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель) ______________________

2. Субъект дает согласие на обработку Администрацией своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством.

3. Настоящее согласие действует с даты подписания до момента окончания оказания муниципальной услуги.

4. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" __________ 201__ г. ______________ ___________________________

                            подпись                   Ф.И.О.

5. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" __________ 201__ г. ______________ ___________________________

                            подпись                 Ф.И.О.