Приложение 3

Приложение 3

к постановлению администрации

города Пятигорска

от 16 декабря 2015 г. N 5735

"Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Назначение и выплата

ежемесячной доплаты к пенсии

гражданам, ставшим инвалидами

вследствие ранения, контузии, увечья

или заболевания, полученных при

исполнении обязанностей военной

службы в районах боевых действий в

периоды, указанные в Федеральном

законе от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ

"О ветеранах", при прохождении ими

военной службы по призыву в качестве

солдат, матросов, сержантов и старшин,

не получающим страховую

пенсию по старости"

В _______________________________________

(наименование органа по труду и СЗН или МФЦ)

Заявление
об изменении выплатных реквизитов (способа выплаты) доплаты

Я, ____________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт гражданина Российской Федерации: серия_______ N __________

дата выдачи: ____.____._________ г. кем выдан: _____________________

______________________________________________________________,

*номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании

-

-

-

,

*адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

_______________________________________________________________

*адрес регистрации по месту пребывания (если есть): _________________

_______________________________________________________________

*адрес проживания (если отличается от адреса регистрации):__________

_______________________________________________________________

*контактный телефон ___________, е-mail:_________________(если есть),

*прежние фамилия, имя, отчество__________________________________

Прошу изменить выплатные реквизиты (способ выплаты, фамилию, имя отчество) ежемесячной доплаты к пенсии, устанавливаемой гражданам, ставшим инвалидами вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы в районах боевых действий, при прохождении ими военной службы по призыву в качестве солдат, матросов и старшин, не получающим страховую пенсию по старости, (далее - доплаты).

Прошу выплачивать установленную мне доплату через:

Сбербанк, банк (наименование отделения) _____________________________________, номер ОСБ и его структурного подразделения

почтовое отделение N ______ по адресу: регистрации по месту жительства или регистрации по месту пребывания (нужное обвести)

/

,

лицевой счет:

Решение прошу направить мне	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания или фактического проживания)
электронной почтой, указанной в заявлении
прошу не направлять, а сообщить по телефону, указанному в заявлении

Дата подачи заявления ___._________.20__.

Подпись заявителя ______________

Я, __________________________________, специалист _______________,

(фамилия, имя, отчество должностного         (управление или МФЦ)

    лица, ответственного за прием

            документов)

паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил.

Подпись должностного лица, ответственного за прием документов __________

* Строки отмеченные *, заполняются только в случае изменения"