Приложение 2

Приложение 2

к постановлению администрации

города Пятигорска

от 16 декабря 2015 г. N 5735

"Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Назначение и выплата

ежемесячной доплаты к пенсии

гражданам, ставшим инвалидами

вследствие ранения, контузии, увечья

или заболевания, полученных при

исполнении обязанностей военной

службы в районах боевых действий в

периоды, указанные в Федеральном

законе от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ

"О ветеранах", при прохождении ими

военной службы по призыву в качестве

солдат, матросов, сержантов и старшин,

не получающим страховую

пенсию по старости"

В _______________________________________

(наименование органа по труду и СЗН или МФЦ)

Заявление
о продлении выплаты доплаты

Я, ____________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ____.____._________ г., группа инвалидности __________ ,

паспорт гражданина Российской Федерации: серия_________ N ________

дата выдачи: ____.____._________ г. кем выдан: _____________________

______________________________________________________________,

номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании

-

-

-

,

адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

_______________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания (если есть): _________________

_______________________________________________________________

адрес проживания (если отличается от адреса регистрации):___________

_______________________________________________________________

контактный телефон _______________, е-mail:______________(если есть).

Прошу продлить мне ежемесячную доплату к пенсии, установленную гражданам, ставшим инвалидами вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы в районах боевых действий, при прохождении ими военной службы по призыву в качестве солдат, матросов и старшин, не получающим страховую пенсию по старости (далее - доплаты).

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, установлении инвалидности, перемене места жительства, получении страховой пенсии и других обстоятельств.

Решение прошу направить мне	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания или фактического проживания)
электронной почтой, указанной в заявлении
прошу не направлять, а сообщить по телефону, указанному в заявлении

Дата подачи заявления ___._________.20__.

Подпись заявителя ______________

Я, __________________________________, специалист _______________,

(фамилия, имя, отчество должностного          (управление или МФЦ)

   лица,  ответственного за прием

             документов)

паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил.

Подпись должностного лица, ответственного за прием документов __________"