Приложение 4. Реестр погребенных умерших

Приложение 4

к Соглашению

(На бланке организации)

Реестр
погребенных умерших за ____________ 201__ г., предоставляемый в администрацию муниципального образования города Михайловска

N п/п	Ф.И.О. умершего	Адрес умершего	Сумма затрат

Руководитель - подпись (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер - подпись (расшифровка подписи)

М.П.

Руководителю ____________________________________________

                   (наименование специализированной организации)

от _____________________________________________________

                     (Ф.И.О. лица, взявшего на себя

                  обязательство по захоронению умершего)

проживающего по адресу ___________________________________

____________________________________________________________

Заявление

В соответствие с Федеральным законом от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", прошу Вас оказать на безвозмездной основе нижеуказанный перечень услуг по погребению умершего _______________________

     (дата смерти)

неработающего пенсионера _____________________________________

                             (фамилия, имя, отчество умершего)

родившегося ____________________________, проживавшего по адресу

            (число, месяц, год рождения)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________.

Пенсионное удостоверение N ______________, выданное ГУПФ РФ _____________________________________________________________

Перечень гарантированных услуг по погребению:

Предоставление гроба с обивкой в гладь из хлопчатобумажных материалов снаружи и внутри _____________.

Предоставление креста или тумбы ______________.

Предоставление катафалка для перевозки гроба с телом (останками) умершего на кладбище __________________________________.

Погребение. Предоставление участка на кладбище, выдача могильного номера _______________________.

Подпись _____________________ Дата ______________________.

"___" ___________ 20__ г.

Счет-заказ

Заказчик _________________________________________________

Адрес заказчика __________________________________________

Ф.И.О. умершего __________________________________________

Адрес ___________________________________________________

Дата смерти ______________________ Дата захоронения _______________________

Время ___________________ по адресу _______________________________________

N п/п	Наименование похоронных принадлежностей	Ед. измерен.	Сумма (руб.)
1.	Оформление документов	Шт.
2.	Гроб стандартный обитый (Гроб нестандартный обитый,.....)	Шт.
3.	Надмогильный крест или тумба	Шт.
4.	Доставка гроба и других предметов, необходимых для погребения	Час.
5.	Перевозка умершего на кладбище	Час.
6.	Погребение	затраты
7.
8.
	Итого:	Руб.
	Дотация	Руб.
	К оплате	Руб.

Руководитель подпись (расшифровка подписи) Получил:

Главный бухгалтер подпись (расшифровка подписи) Отпустил: