Приложение 1

Приложение 1

к постановлению администрации

города Георгиевска

Ставропольского края

от 14 января 2016 г. N 13

"Приложение 4

к Административному регламенту

В ______________________________________ (УТСЗН или МФЦ) _________________________________________ _________________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Гр. ______________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения: ___.___.______

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования:

-

-

-

адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания (если есть): _______________________________________________________________ ______________________________________________________________

контактный телефон _______________________________, е-mail: ______________________ (если есть).

Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (далее - ЕДВ) как

______________________________________________________________

                      (указать категорию)

Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через:

Сбербанк, банк (наименование отделения) _____________________________________, номер ОСБ и его структурного подразделения

почтовое отделение N ______ по адресу: регистрации по месту жительства или регистрации по месту пребывания (нужное обвести)

/

,

лицевой счет:

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

Обязуюсь в десятидневный срок информировать Управление труда и социальной защиты населения администрации города Георгиевска об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты, перемене места жительства и других обстоятельствах, влияющих на прекращение ЕДВ. Я предупрежден об ответственности за представление неполных или недостоверных сведений и документов. Согласен на обработку предоставленных мною персональных данных в целях предоставления государственной услуги.

Ранее меры социальной поддержки получал в органе социальной защиты населения, расположенном в _______________ районе (городе)

                      (указать субъект Российской Федерации)

_____________________________________________________________.

                      (указать район (город))

Документ о праве на меры социальной поддержки __________________________________ получал (ранее представлял) в органе социальной защиты населения, расположенном в ______________________ районе (городе) Ставропольского края

Получаю пенсию в управлении Пенсионного фонда РФ по ___________________________ району (городу) Ставропольского края, ином органе: ________________________________

Прошу сообщить о принятом решении

почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	электронной почтой	по телефону

Дата подачи заявления: __.__.20__г. Подпись получателя ______________

Заявление зарегистрировано ___.___.20___ г. N __________.

Принял заявление и документы: документ о праве на льготы, документ, удостоверяющий личность, __________________________, ______________________________________________________________

______________________________ ______________ __________________

    (наименование должности          (подпись)    (инициалы, фамилия)

   специалиста, ответственного

       за прием документов)

______________________________________________________________

                           (линия отреза)

Расписка о приеме заявления и документов

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты и другие документы

______________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)

приняты специалистом ____________ ____________________ ____.____

                  (управление или МФЦ) (фамилия, отчество специалиста

                               ответственного за прием документов)

20__ г.

Номер в программном комплексе ______________.

Приняты копии документов:

1. Документа о праве на льготы серии ______ номер _______, выданного ____.______.20__,

2. Документа, удостоверяющего личность, _____ серии _____ N __________, выданного ___.___._____.

3. _______________________________________________________.

4. _______________________________________________________.

Телефон для справок: 5-08-90.

Решение будет принято в течение двух рабочих дней со дня подачи заявления.

______________________________________________________________

                           (линия отреза)

Вам будет сообщено о принятом решении:	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
электронной почтой, указанной в заявлении
По телефону, указанному в заявлении

Напоминаем Вам, что Вы обязаны в десятидневный срок информировать Управление труда и социальной защиты населения администрации города Георгиевска об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, продлении инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельствах, влияющих на прекращение выплаты. При непредставлении указанных сведений или их несвоевременном представлении Вы обязаны возвратить излишне выплаченные Вам суммы.

Дата выдачи расписки ____.______.20___.

Подпись специалиста, ответственного за прием документов ___________".