Приложение 1

Приложение 1

к постановлению администрации

города Пятигорска

от 11 апреля 2016 г. N 1098

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Назначение и осуществление

ежемесячной денежной выплаты лицам,

удостоенным звания "Ветеран труда

Ставропольского края", и лицам,

награжденным медалью

"Герой труда Ставрополья"

В муниципальное учреждение

"Управление социальной поддержки населения

администрации города Пятигорска"

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Гр. _________________________________________________________

________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения: ___.___.______

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования:

-

-

-

,

адрес регистрации по месту жительства: _____________________________________________________ _______________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания (если есть): ___________________________________________ ________________________________________________________________

контактный телефон _______________________________, е-mail: ________________________ (если есть).

Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (далее - ЕДВ) как _____________________________________________________________

                          (указать категорию)

Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через:

Кредитная организация (наименование) _________________________________ __________________, номер отделения и его структурного подразделения

почтовое отделение N ______ по адресу: регистрации по месту жительства: или регистрации по месту пребывания (нужное обвести)

/

,

лицевой счет:

________________________________________________________________

                             (линия отреза)

Расписка о приеме заявления и документов

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты и другие документы ______________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)

приняты специалистом _____________ _______________. ____. 20____ г.

              (управление или МФЦ) (фамилия, имя, отчество специалиста,

                  ответственного за прием документов) (дата)

Номер в программном комплексе ___________________ .

Приняты копии документов:

1. Документа о праве на льготы серии ___ номер _________, выданного ___. ______. 20______,

2. Документа, удостоверяющего личность, __________, выданного ____. ________. 20_______,

3. __________________________________________________________

4. __________________________________________________________

Телефон для справок: ______________________.

Решение будет принято в течение ______ рабочих дней со дня подачи заявления.

Обратная сторона заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты, перемене места жительства и других обстоятельствах, влияющих на прекращение ЕДВ. Я предупрежден об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов. Согласен на обработку предоставленных мною персональных данных в целях предоставления государственной услуги.

Ранее меры социальной поддержки получал в органе социальной защиты населения, расположенном в ________________________ районе (городе) ______________________________.

     (указать район (город) (указать субъект Российской Федерации)

Документ о праве на меры социальной поддержки __________________________________ получал (ранее представлял) в органе социальной защиты населения, расположенный в

_________________________________________________________________

Получаю пенсию в управлении Пенсионного фонда РФ по ______________________, ином органе:

________________________________________________________________

Прошу сообщить о принятом решении

почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	электронной почтой	по телефону

Заявление зарегистрировано ____. _____. 20____ г. N _____________.

Принял заявление и документы: документ о праве на льготы, документ, удостоверяющий личность,

__________________________, __________________________________

____________________________ (наименование должности специалиста, ответственного за прием документов)

_______ (подпись)

_____________________ (инициалы, фамилия)

________________________________________________________________

                             (линия отреза)

Вам будет сообщено о принятом решении:	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
электронной почтой, указанной в заявлении
По телефону, указанному в заявлении

Напоминаем Вам, что Вы обязаны в десятидневный срок информировать Управление об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, перемене места жительства и других обстоятельствах, влекущих прекращение осуществления ежемесячной денежной выплаты. При непредставлении указанных сведений или их несвоевременном предоставлении Вы обязаны возвратить излишне полученные Вами суммы.

Дата выдачи расписки ___. ___________. 20_____ .

Подпись специалиста, ответственного за прием документов ____________"