Приложение 6

Приложение 6

к постановлению администрации

города Пятигорска

от 11 апреля 2016 г. N 1099

"Приложение 9

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Назначение и осуществление

ежемесячной денежной выплаты

реабилитированным лицам и лицам,

признанным пострадавшими

от политических репрессий"

В муниципальное учреждение

"Управление социальной поддержки населения

администрации города Пятигорска"

Заявление
об изменении Ф.И.О., адреса, способа выплаты, паспортных данных

Гр. _____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

Паспорт гражданина России: серия ______ _____ N _______________ дата выдачи: _____._____.________, дата рождения: _____._____.________ кем выдан:

________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании:

-

-

-

,

Прошу изменить Ф.И.О., адрес, л/счет в с/б, способ выплаты или паспортных данных

                        нужное подчеркнуть

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через: Сбербанк,

банк (наименование отделения) _______________ номер ОСБ и его структурного подразделения

/

,

лицевой счет

почтовое отделение

Адрес регистрации: г. Пятигорск ___________________________________

_______________________________________________________________

Адрес проживания (если отличается от адреса регистрации): г. Пятигорск

_______________________________________________________________

контактный телефон ______________________

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

Обязуюсь в десятидневный срок информировать Управление: об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты;, перемене места жительства и других обстоятельствах, влекущих прекращение осуществления ежемесячной денежной выплаты. Я предупрежден об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов. Согласен на обработку предоставленных мною персональных данных в целях предоставления государственной услуги.

Дата подачи заявления: _____.____.20_____ г.

Подпись получателя ____________

Принято специалистом ________________________________________

"______"____________20_____г. Регистрационный номер N _______________

________________________________________________________________

                          (линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов

Заявление и другие документы гр.: _________________________ принято специалистом ___________________"______"____________ 20_____ г. Регистрационный номер N ____________

Подпись специалиста _______________________

Приняты документы: 1. ____________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________"