Приложение 1. Форма заявления для постановки на регистрационный учет

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 1

к Порядку комплектования

образовательных учреждений

города Георгиевска, реализующих

основную общеобразовательную

программу дошкольного образования

Форма заявления
для постановки на регистрационный учет

Присвоенный номер регистрационного учета N ___________________ от _____________ 20 ____г.

Отдел образования администрации города Георгиевска ________________________________ Ф.И.О. родителя (законного представителя) проживающего по адресу: ________________

Заявление
о постановке на регистрационный учет ребенка, нуждающегося в услугах дошкольного образования, с занесением в единый электронный реестр (заполняется вручную)

Данные о ребенке

1. Ф.И.О. ребенка ___________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) "______" ____________________20____

3. Свидетельство о рождении: (серия, номер) ___________ N_______________

4. Адрес регистрации: ________________________________________________

5. Указать номера предполагаемых дошкольных образовательных учреждений

(далее ДОУ) в порядке приоритета N ________________________________

6. Предполагаемый год поступления ребенка в ДОУ_______________________

Данные об одном из родителей (законном представителе)

1. Ф.И.О. родителя (законного представителя) _____________________________

______________________________________________________________________

2. Контактный телефон: мобильный ___________________, рабочий _________,

домашний ___________________

3. Паспортные данные: серия _______________ N ___________________

кем и когда выдан _________________________________________

___________________________________________________________________

4. Адрес электронной почты ______________________________

5. Адрес регистрации в городе Георгиевске ______________________________

6. Регистрация постоянная или временная (подчеркнуть). Срок ее действия

________________

7. Наличие льготы у одного из родителей (законных представителей) на внеочередное или первоочередное предоставление места в ДОУ в соответствии с действующим законодательством

____________________________________________________________

(указать категорию)

8. Обязуюсь извещать отдел образования администрации города Георгиевска о наступлении обстоятельств, влекущих последствия невозможности предоставления муниципальной услуги _____________________________

                                       (подпись)

9. Даю согласию на обработку моих персональных данных _________________

                                                   (подпись)

10. Уведомление получено "______"____________201__ года ______________

                                                 (подпись)