Приложение 2. Входные формы (заявления), используемые при предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2

к административному регламенту

Входные формы (заявления),
используемые при предоставлении муниципальной услуги

Оформление письменного обращения (запроса)

Директору _______________________________________ (наименование образовательного учреждения) От ___________________________________ (Ф.И.О. заявителя) проживающего по адресу: ________________ ______________________________________ Контактные телефоны: дом.___________________________________ раб.___________________________________ сот. ___________________________________

Заявление

Уважаемый (ая) _________________________!

Прошу зачислить в лагерь с дневным пребыванием детей на базе ___________________________________________________________

            (полное наименование учреждения)

___________________________________________________________

моего ребенка _________________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью)

дата рождения: __________, свидетельство о рождении N ____________ серия ___________, учащемуся (йся) ___________________________________

____________________________________________________________

            (полное наименование учреждения, где обучается)

на период _______________(месяц потока).

На обработку персональных данных согласен (на), (не согласен (на)), письменное согласие прилагаю.

Подпись _________________________

"______" _________________ 20 ____г.

Директору _______________________________________ (наименование образовательного учреждения) От ___________________________________ (Ф.И.О. заявителя)

Письменное согласие заявителя субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу ___________________________________________,

                         (полный адрес субъекта персональных данных)

Основной документ, удостоверяющий личность ________________________________________________________________

    (паспорт, или документ его замещающий, с указанием номера,

           сведений о дате выдачи и выдавшем органе)

Даю согласие на смешанную обработку персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации, адрес проживания, номер телефона, другие данные): _____________________________________________

______________________________________________________________

                   (перечень персональных данных,

       на обработку которых дается согласие персональных данных)

в целях предоставления муниципальной услуги по организации отдыха детей в каникулярное время в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости получения персональных данных для достижения вышеуказанных целей посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления и подведомственной им организации.

Я даю согласие на обработку персональных данных на срок в соответствии с требованиями нормативных правовых актов Российской Федерации.

Я, ознакомлен, что данное согласие может быть отозвано заранее, в случае моего письменного обращения.

"____"____________ 20___г. _________________ _____________________

                                    подпись             Ф.И.О.