Приложение 2. Входные формы (заявления), используемые при предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Георгиевска Ставропольского края от 19 августа 2013 г. N 1431 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

19 августа 2013 г.

Входные формы (заявления),
используемые при предоставлении муниципальной услуги

Оформление письменного обращения (запроса)

Директору ______________________________________________ (наименование образовательного учреждения) от ____________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) Проживающего по адресу: ________________________ ______________________________________________ Контактные телефоны: дом. __________________________________________ раб. __________________________________________ сот. __________________________________________

Заявление

Прошу зачислить в лагерь с дневным пребыванием детей на базе _______

______________________________________________________________

                 (полное наименование учреждения)

_______________________________________________________________

моего ребенка __________________________________________________

_______________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью)

дата рождения: ______________, N ____________ серия _____________ документа подтверждающего личность (свидетельство о рождении, паспорт) выдан_______________________________________________________________

        (указать дату и наименование органа, выдавшего документ)

учащемуся(Йся) _________________________________________________

                   (полное наименование учреждения, где обучается)

на период ______________________________________________________

                            (указать срок действия)

На обработку персональных данных согласен(на), (не согласен(на)), письменное согласие прилагаю.

Подпись _____________________

"___"_______________20____ г.

Директору ________________________________________ (наименование образовательного учреждения) от ______________________________________, (Ф.И.О. заявителя)

Письменное согласие заявителя субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Я, ____________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. заявителя)

Проживающий(щая) по адресу _____________________________________

_______________________________________________________________ (полный адрес субъекта персональных данных)

Основной документ, удостоверяющий личность ______________________

______________________________________________________________,

(паспорт или документ его заменяющий, с указанием номера, сведений

о дате выдачи и выдавшего органа)

Даю согласие на смешанную обработку персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации, адрес проживания, номер телефона, другие данные): _____________________________________________

_______________________________________________________________

(перечень персональных данных на обработку которых дается согласие

персональных данных)

в целях предоставления муниципальной услуги по организации отдыха детей в каникулярное время в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных". Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости получения персональных данных для достижения вышеуказанных целей посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления и подведомственной им организации.

Я даю согласие на обработку персональных данных на срок в соответствии с требованиями нормативных правовых актов Российской Федерации.

Я, ознакомлен, что данное согласие может быть отозвано заранее, в случае моего письменного обращения.

"__"___________20__ г. _____________ _____________________________

                            подпись               Ф.И.О.