Приложение 4. Форма заявления для постановки на регистрационный учет

Приложение 4

к Административному регламенту

Форма заявления
для постановки на регистрационный учет

Присвоенный номер регистрационного учета N ______ от ________ 20__ г.

Отдел образования администрации города Георгиевска ______________

______________________________________________________________,

             (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающего по адресу: _______________________________________

Заявление
о постановке на регистрационный учет ребенка, нуждающегося в услугах дошкольного образования, с занесением в единый электронный реестр

                      (заполняется вручную)

Данные о ребенке

1. Ф.И.О. ребенка _______________________________________________

2. Дата рождения (числе, месяц, год) "__" ____________________ 20__

3. Свидетельство о рождении: (серия, номер) ____________ N __________

4. Адрес регистрации: ___________________________________________

5. Указать номера предполагаемых дошкольных образовательных учреждений (далее - ДОУ) в порядке приоритета N ________________________

6. Предполагаемый год поступления ребенка в ДОУ ___________________

Данные об одном из родителей (законном представителе)

1. Ф.И.О. родителя (законного представителя) _______________________

______________________________________________________________

2. Контактный телефон: мобильный _______________, рабочий ________,

домашний _____________________

3. Паспортные данные: серия _________________ N __________________

кем и когда выдан ______________________________________________

______________________________________________________________

4. Адрес электронной почты ______________________________________

5. Адрес регистрации в городе Георгиевске __________________________

6. Регистрация постоянная или временная (подчеркнуть). Срок ее действия ___________________________________________________________

7. Наличие льготы у одного из родителей (законных представителей) на внеочередное или первоочередное предоставление места в ДОУ в соответствии с действующим законодательством _____________________________________

                                  (указать категорию)

8. Обязуюсь извещать отдел образования администрации города Георгиевска о наступлении обстоятельств, влекущих последствия невозможности предоставления муниципальной услуги ________________

                   (подпись)

9. Даю согласие на обработку моих персональных данных ____________

                                                   (подпись)

10. Уведомление получено "__" ____________ 20__ года ______________

                                                   (подпись)