Приложение 3. Петиционный лист

Приложение 3

к Положению о порядке назначения

и проведения собраний и конференций

(собраний делегатов) граждан

в городе Георгиевске

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Петиционный лист

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживаюшего____________________________________________________________,

                         (адрес места жительства делегата)

домашний телефон ___________________, рабочий телефон __________________,

                       (номер)                              (номер)

делегатом на  конференцию  жителей,  проживающих  на ____________________

________________________________________________________________________,

        (указать границу территории города Георгиевска, на которой

                         проводится конференция)

от ______________________________________________________________________

        (указать границу территории города Георгиевска, от которой

                         избирается делегат)

по вопросу: "___________________________________________________________"

                              (формулировка вопроса)

n п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места проживания, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Подпись, дата подписания
1	2	3	4	5
1
	------------------		---------------------

Петиционный лист удостоверяю:____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                   дата рождения, место жительства

_________________________________________________________________________

                     лица, собиравшего подписи,

_________________________________________________________________________

        подпись лица, собиравшего подписи, дата подписания листа)

Уполномоченный инициативной группы граждан  (или  секретарь  Комиссии  по

проведению собраний или конференций граждан в городе Георгиевске):

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                    дата рождения, место жительства

_________________________________________________________________________

   уполномоченного инициативной группы граждан или секретаря Комиссии

                       по проведению собраний или

_________________________________________________________________________

    конференций граждан в городе Георгиевске, подпись  уполномоченного

    инициативной группы или секретаря Комиссии, дата подписания листа)