Приложение 2. Заявление об изменении адреса места жительства (способа выплаты, выплатных реквизитов)

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города-курорта Пятигорска Ставропольского края от 19 января 2016 г. N 139 настоящее приложение дополнено приложением 2, распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

Приложение 2

к Порядку осуществления ежемесячной

денежной выплаты отдельным категориям

пенсионеров, получающих пенсию через

Государственное учреждение - Управление

Пенсионного фонда РФ по городу-курорту

Пятигорску и ежемесячной доплаты к пенсии

отдельным категориям пенсионеров,

достигших возраста 80 лет и старше,

имеющим совокупный доход

не более 11500 рублей

В _______________________________________

(наименование органа по труду и СЗН или МФЦ)

_________________________________________

_________________________________________

Заявление
об изменении адреса места жительства
(способа выплаты, выплатных реквизитов)
(нужное подчеркнуть)

Гр.___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество полностью)

_____________________________ дата рождения: _____._______._______

адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

_______________________________________________________________

адрес фактического места жительства (если есть): ___________________

_______________________________________________________________

контактный телефон ___________________________

Прошу изменить мне адрес места жительства (способ выплаты, выплатные реквизиты), в целях осуществления ЕДВ отдельным категориям пенсионеров / ЕДП отдельным категориям пенсионеров, устанавливаемой в соответствии с постановлением администрации города Пятигорска от 28.02.2014 г. N 641 "Об утверждении муниципальной программы города - курорта Пятигорска "Социальная поддержка граждан" (нужное подчеркнуть).

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату / ежемесячную доплату к пенсии (нужное подчеркнуть) через:

Кредитное учреждение, в т.ч. отделение Сбербанка (наименование) _____________________________________, номер ОСБ и его структурного подразделения

почтовое отделение N ______ по адресу: регистрации по места жительства фактического места жительства (нужное подчеркнуть)

/

,

лицевой счет:

Дата подачи заявления: _____._______.20____ г.

Подпись получателя___________________

Заявление зарегистрировано ______.__________.20_____ г. N _________.

Паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил,

_________________________	_______________	__________________
(наименование должности специалиста, ответственного за прием документов)	(подпись)	(инициалы, фамилия)