Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги "Назначение

и выплата единовременного пособия беременной

жене военнослужащего, проходящего военную

службу по призыву"

Заявление
о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

    Гр. ___________________________________________________________________

    Адрес _________________________________________________________________

__________________________________________________ тел. N _________________

    Паспорт

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

    Прошу    назначить   мне   единовременное   пособие   беременной   жене

военнослужащего.

    Ранее пособие не назначалось / назначалось.

    Для  назначения единовременного пособия беременной жене военнослужащего

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Свидетельство о браке, копия
2.	Справка из женской консультации о постановке на учет
3.	Справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву (с указанием срока службы)
4.	Справка из военного комиссариата по месту призыва о прохождении мужем военной службы
	Дополнительно представляю:
5.

    Прошу   перечислить   пособие   в  кредитное  учреждение  (наименование

учреждения) _______________________________________________________________

_________________________________ на счет N _______________________________

на имя ________________________________, через почтовое отделение по адресу

регистрации (проживания или пребывания) ___________________________________

___________________________________________________________________________

"___"____________20 года                            _______________________

                                                      (подпись заявителя)

Заявление и документы гр. ______________________________ (Ф.И.О.) на ___ л.

приняты _________________________________________ (дата) и зарегистрированы

N _________________________________________

(подпись специалиста, принявшего документы) _______________________________

    Расписка в приеме документов

Заявление и документы гр. _________________________________________(Ф.И.О.)

на ___ л. приняты _______________________________ (дата) и зарегистрированы

N _________________________________________

(подпись специалиста, принявшего документы) _______________________________

                                           Оборотная сторона Приложения N 2

    Разрешаю   органу  соцзащиты  проводить  проверку  представленных  мною

сведений, получать информацию в иных организациях, а также обрабатывать мои

персональные   данные   в   установленном   порядке  в  целях  перечисления

единовременного пособия беременной жене военнослужащего.

    Также  согласен(на)  на  бессрочную (до особого распоряжения) обработку

моих персональных данных в целях предоставления мне единовременного пособия

беременной  жене  военнослужащего и на истребование необходимых сведений из

других  органов  и  организаций,  в  рамках  предоставления государственной

услуги.

_____________           ___________________________________________________

    дата                      Ф.И.О. полностью,       подпись заявителя