Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Подготовка, утверждение и выдача

градостроительного плана

земельного участка"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

В администрацию муниципального образования города Михайловска Шпаковского района Ставропольского края от _______________________________ __________________________________ Почтовый адрес ___________________ __________________________________ N телефона _______________________

Заявление

Прошу подготовить и выдать градостроительный план земельного участка по адресу: ________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Площадь земельного участка _____________________________ кв. м

Кадастровый номер земельного участка _________________________

_________________ ______________________________________________

       (дата)      (подпись заявителя (представителя заявителя, Ф.И.О.)

К заявлению прилагаются:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

5. ________________________________________________________

6. ________________________________________________________

7. ________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных

1. Я (далее - Субъект), ______________________________________

                                 фамилия, имя, отчество

паспорт: серия __________ номер _____________________

кем выдан __________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________ дата выдачи "___"_____________ ____ г.

адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

_____________________________________________________________

с целью предоставления муниципальной услуги добровольно даю согласие администрации муниципального образования города Михайловска Шпаковского района Ставропольского края на обработку в документальной и/или электронной форме содержащихся в моем заявлении нижеследующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

дата рождения;

место рождения;

место регистрации;

контактный телефон;

сведения о законном представителе (заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель) ______________________________________

2. Субъект дает согласие на обработку Администрацией своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством.

3. Настоящее согласие действует с даты подписания до момента окончания оказания муниципальной услуги.

4. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___"__________ 201__ г. ______________ ___________________________

                           подпись                  Ф.И.О.

5. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"__________ 201__ г. ______________ ___________________________

                          подпись                   Ф.И.О.