Приложение. Заявление о назначении ежемесячного пособия малообеспеченной многодетной семье, имеющей детей в возрасте до 3 лет, и малообеспеченной одинокой матери, имеющей детей в возрасте от 1,5 до 3 лет

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 26 августа 2015 г. N 726 настоящее приложение дополнено приложением

Приложение

к Порядку

предоставления дополнительных

мер социальной поддержки малообеспеченной

многодетной семье, имеющей детей в возрасте

до 3 лет, и малообеспеченной одинокой матери,

имеющей детей в возрасте от 1,5 до 3 лет

Форма

В__________________________________ (наименование уполномоченного органа) ___________________________________

Заявление N____от______
о назначении ежемесячного пособия малообеспеченной многодетной семье, имеющей детей в возрасте до 3 лет, и малообеспеченной одинокой матери, имеющей детей в возрасте от 1,5 до 3 лет

Я, __________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу:

____________________________________________________________

            (адрес регистрации по месту жительства

                заявителя с указанием индекса)

____________________________________________________________

  (адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел._________________________,

электронный адрес_____________(по желанию).

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.

Для назначения ежемесячного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Состав семьи для расчета среднедушевого дохода:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Родство или свойство
1.
2.
3.
4.
5.

Расчет среднедушевого дохода семьи:

N п/п	Вид получения доходов	Сумма дохода (руб.)	Величина прожиточного минимума (руб.)	Среднедушевой доход семьи (руб.)
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности		х	х
2.	Денежное довольствие		х	х
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)		х	х
4.	Иные полученные доходы, всего		х	х
	Итого:

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие

___________________________________________________________.

      (номер счета и наименование кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"____"___________20__ г.		_______________________
		(подпись заявителя или его представителя)

____________________________________________________________

Расписка
о получении заявления о назначении ежемесячного пособия малообеспеченной многодетной семье, имеющей детей в возрасте до 3 лет, и малообеспеченной одинокой матери, имеющей детей
в возрасте от 1,5 до 3 лет, и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гр. ____________

____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "___" ____________ 20__ г.

специалистом ______________________________/_________________/

             (фамилия, имя, отчество полностью)   (подпись)

регистрационный номер заявления_________________

телефон для справок _______________