Приложение. Наградной лист для представления к присвоению звания "Почетный гражданин Благодарненского муниципального района Ставропольского края"

Приложение

к Положению

о звании "Почетный гражданин

Благодарненского муниципального

района Ставропольского края"

Форма

Наградной лист
для представления к присвоению звания "Почетный гражданин Благодарненского муниципального района Ставропольского края"

______________________________ (субъект Российской Федерации, ______________________________ район, ______________________________ город, село)

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

2. Должность, место работы _____________________________________

                               (точное наименование организации)

_____________________________________________________________

3. Пол _____________ 4. Дата рождения __________________________

                                            (число, месяц, год)

5. Место рождения _____________________________________________

                          (республика, край, область, район,

                               город, поселок, село)

6. Образование _______________________________________________

                        (уровень образования, наименование

                           образовательной организации,

_____________________________________________________________

     год окончания и квалификация по профессии, специальности

                       или направлению подготовки)

_____________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а), даты награждений

_____________________________________________________________

9. Какими наградами Ставропольского края награжден(а), даты награждений

_____________________________________________________________

10. Домашний адрес ___________________________________________

_____________________________________________________________

11. Общий стаж работы _______ Стаж работы в отрасли ____________

Стаж работы в организации _____________________________________

12. Трудовая деятельность представляемого к присвоению звания "Почетный гражданин Благодарненского муниципального района Ставропольского края"

(включая обучение в профессиональных образовательных организациях

      и образовательных организациях высшего образования,

                        военную службу) <*>:

Месяц и год		Должность с указанием названия организации	Адрес организации
поступления	увольнения

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к присвоению звания "Почетный гражданин Благодарненского муниципального района Ставропольского края" <*>:

Кандидатура __________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество представляемого к награждению)

рекомендована ________________________________________________

                         (наименование организации,

_____________________________________________________________

             дата и номер протокола собрания коллектива)

Руководитель организации Председатель собрания коллектива

__________	________________	__________	________________
(подпись)	(инициалы, фамилия)	(подпись)	(инициалы, фамилия)

М.П. "__" _______________ 20__ г.

____________________________

<*> Данный пункт формы наградного листа заполняется на отдельном листе.