Приложение 2. Заявление о назначении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления Управлением труда

и социальной защиты населения

администрации города Георгиевска

государственной услуги

"Предоставление инвалидам

(в том числе детям-инвалидам),

имеющим транспортные средства,

в соответствии с медицинскими

показаниями, или их законным

представителям компенсации

страховых премий по договору

обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев

транспортных средств"

______________________________________________________________

            (наименование органа соцзащиты или МФЦ)

Заявление
о назначении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Гр. _____________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

Паспорт гражданина России: серия _______ N _____ __ дата выдачи: ___________________,

кем выдан: _________________________ дата рождения: _____________

иной документ, удостоверяющий личность: _________________________

адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

адрес регистрации по месту пребывания (если есть): _________________

контактный телефон ____________, e-mail: _______________ (если есть).

Прошу назначить и выплатить мне компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства (далее компенсацию) в размере 50% от уплаченной мною суммы за период

______________________________________________________________

как инвалиду

______________________________________________________________

                        (указать категорию)

Прошу выплатить назначенную мне компенсацию через:

кредитное учреждение,	почтовое отделение
в т.ч. отделение Сбербанка	почтовый индекс
(наименование) _______________________	по адресу: __________________________
номер ОСБ и его структурного подразделения	регистрации по месту жительства
	или регистрации по месту фактического
	пребывания (нужное обвести)

/

лицевой счет:

линия отрыва

Расписка
о приеме заявления и документов

Заявление о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств и другие документы

______________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)

приняты специалистом

______________________________________________________________

                    (органа соцзащиты или МФЦ)

______________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество специалиста, ответственного

                        за прием документов)

____. __________ 20 ___ г.

              (дата)

Номер в программном комплексе _____________________________

Приняты копии документов: __________________________________

Телефон для справок: ______________________________________

Решение будет принято в течение _____ рабочих дней со дня подачи заявления.

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы соцзащиты об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, перемене места жительства и других обстоятельствах. Я предупрежден об ответственности за представление неполных или недостоверных сведений и документов. Согласен на обработку представленных мною персональных данных в целях предоставления государственной услуги.

Ранее данную компенсацию получал в органе социальной защиты населения, расположенном в _____________________________________________ районе (городе) Ставропольского края;

другом регионе ___________________________________________

Прошу сообщить о принятом решении

Почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Электронной почтой	По телефону

Дата подачи заявления: __._________. 20 ___ г.

Подпись заявителя ____________

Заявление зарегистрировано __._________. 20 ___ г.

N ______________.

Паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил

___________________	_________	___________________________
(наименование должности специалиста, ответственного за прием документов)	(подпись,	инициалы, фамилия)

линия отрыва

Вам будет сообщено о принятом решении:	место для отметки
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
электронной почтой, указанной в заявлении
по телефону, указанному в заявлении