Приложение 6. Акт обследования жилищных условий гражданина

Приложение 6

к административному регламенту

Акт
обследования жилищных условий гражданина

"__" __________________ 20__ г.

Населенный пункт __________________________________________________________

                                (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

обследовала жилищные условия гр. __________________________________________

_______________________________________, проживающего в доме _____________,

корпус ___, кв. ___, ул. __________________________________________________

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме ______________________________________

___________________________________________________________________________

   (наименование собственника: орган местного самоуправления, ведомство,

                        право личной собственности)

состоит из _____ комнат общей площадью ___ кв. м, жилой площадью ___ кв. м.

Размер каждой комнаты ____ кв. м, ______ кв. м, _____ кв. м, _______ кв. м.

Комнаты _________________________ на ____ этаже в ____ этажном доме.

            (изолир., смежн.)

Дом _______________________________________________________________________

           (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты ___________________________________________________________________

                         (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира __________________________________________________________________

                              (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): _______________________________

                                              (водопровод, канализация,

___________________________________________________________________________

   горячая вода, отопление (центральное, печное) ванная, лифт, телефон)

3. _________________________________________ - наниматель жилого помещения,

            (Ф.И.О. заявителя)

собственник  жилого  помещения  проживает  в данном жилом помещении (нужное

подчеркнуть) на основании _________________________________________________

                      (свидетельство на право собственности, договор найма,

___________________________________________________________ N _____________

    договор поднайма, иной договор)

от "__" _________ г.

4. На данной жилой площади проживают:

N п/п	Ф.И.О.	Дата и год рождения	Родственные отношения с заявителем	Дата (число, месяц, год) регистрации по месту жительства	Место работы, занимаемая должность

5. Дополнительные данные о семье заявителя ________________________________

___________________________________________________________________________

          (семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего

          военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и т.д.)

6. Заключение комиссии ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии ______________________________

                        ______________________________

                        ______________________________

Подпись    руководителя    структурного   подразделения   органа   местного

самоуправления, осуществляющего ведение учета _____________________________

М.П.

Подпись заявителя _____________________ Ф.И.О.