Приложение 2. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом Помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение 2

к административному регламенту

Заявление
О принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом
Помещении, предоставляемом по договору социального найма

                               Главе города Георгиевска

                               ____________________________________________

                               от гражданина _____________________________,

                                                    (Ф.И.О. полностью)

                               зарегистрированного по месту жительства

                               по адресу __________________________________

                               (полный адрес с указанием почтового индекса,

                               ____________________________________________

                                населенного пункта, муниципального района,

                               ___________________________________________,

                                  улицы, номеров дома, корпуса, квартиры)

                               работающего ________________________________

                                          (полное наименование предприятия,

                               ____________________________________________

                                         учреждения, организации)

                               в должности _______________________________,

                                                (наименование должности)

                               номера телефонов: домашнего _______________,

                               мобильного __________, рабочего ____________

                                 Заявление

    Прошу принять меня (мою семью из _____ человек), в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и его членов семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения с заявителем	Примечание

    проживающих  совместно  со  мной  и  ведущих общее хозяйство, на учет в

качестве  нуждающего(ей)ся  в  жилом помещении, предоставляемом по договору

социального найма, по категории __________________________________________.

                                          (наименование категории)

    Я (мы) предупрежден(ы) о  последствиях, предусмотренных пунктом 6 части

1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, при выявлении указанных

мною  (нами)  сведений,  не  соответствующих  действительности,  а также об

ответственности,  предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской

Федерации, за подделку официальных документов, приложенных к заявлению.

    Приложение: ____________ документов (копий документов), необходимых для

рассмотрения заявления, на ______ листах.

    Подписи заявителя и всех совершеннолетних членов его семьи

                                              _________________  __________

                                                   (Ф.И.О.)

    Место для оттиска штампа                  _________________  __________

    о дате и времени принятия                      (Ф.И.О.)

    заявления со всеми                        _________________  __________

    необходимыми документами                       (Ф.И.О.)

                                              _________________  __________

                                                   (Ф.И.О.)

    "__" ________________ 20__ г. ________________ ________________________

                                       (подпись)          (Ф.И.О.)