Приложение 2. Заявление-Декларация о признании малоимущими семей или малоимущими одиноко проживающих граждан

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Признанию малоимущими семей

или малоимущими одиноко

проживающих граждан"

______________________ Начальнику управления труда и группа населения социальной защиты населения администрации города Георгиевска от _____________________________ ________________________ _____________________________ категория заявителя ______________________________ проживающего по адресу: ______________________________ ______________________________ ______________________________ телефон ______________________ паспорт: серия ______ N _______________ _____________________________ (кем, когда выдан) Пенсионное уд-е N ____________

Заявление-Декларация

Я, _______________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

прошу признать меня (мою семью) малоимущим (ей) в связи со сложившейся жизненной ситуацией: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________

О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:

N п/п	Ф. И. О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Род занятий (раб., уч-ся, пенсионер и т.д.)

N п/п	Имущество, принадлежащее мне (моей семье) на правах собственности (дом, квартира, дача, земельный участок, гараж, автотранспорт, сельхозтехника, подсобное хозяйство, пр.)	Количество

N п/п	Вид полученного дохода (в соответствие с постановление Правительства РФ от 20.08.2003 г. N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи")	Общая сумма доходов за 3 последних календарных месяца, предшествующих обращению
1.	Доход от трудовой деятельности (з/пл, премия, оплата сезонных и временных работ, командировочные, сверхурочные, доп. выплаты, оплата по договору, доходы от предпринимательской деятельности и др.)
2.	Социальные выплаты: пенсия, стипендия, пособие на ребенка, пособие по безработице, субсидии др.
3.	Доходы от имущества (доходы от реализации или сдачи в аренду имущества, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства)
4.	Алименты, получаемые членом семьи
5.	Доходы по акциям
6.	Проценты по банковским вкладам
7	Наследованные, подаренные денежные средства
8	Денежные эквиваленты полученных льгот, социальных гарантий, субсидий по оплате жилищно-коммунальных услуг

Общий доход семьи заявителя
Среднедушевой доход семьи заявителя

К заявлению-декларации прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Об ответственности за предоставление ложной информации предупрежден(а). Об изменениях в составе семьи, доходах и имуществе обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

Даю свое согласие управлению труда и социальной защиты населения администрации города Георгиевска на обработку, хранение и использование своих персональных данных при информационном обмене с другими организациями, а также на проверку в установленном порядке указанных в заявлении сведений в целях предоставления мер социальной поддержки.

_____________________________________ проверить доходы, указанные в заявлении-декларации.

"______" _____________ 20____ год Подпись заявителя ____________

Решение органа социальной защиты населения:

1. Признать семью заявителя малоимущей.

Справка N _____ от "_____" _____________ 20__ г. и действительна до "_________________ 20___г.

Начальник УТСЗН администрации города Георгиевска ______________

Специалист ____________

2. В признании семьи малоимущей отказать по следующим причинам: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________

"______" _______________20__ г. Начальник УТСЗН администрации

города Георгиевска _____________

Специалист ______________

Документы принял_________________________________